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Associer au sein de sa pratique le libéral et l’hôpital : pour le médecin, cette forme d’exercice peut s’avérer particulièrement enrichissante et bénéfique. C’est d’autant plus vrai pour les jeunes praticiens. Ceux qui s’installent en cabinet libéral conservent un réseau professionnel dynamique ; et ceux qui démarrent leur carrière à l’hôpital perçoivent une autre source de revenu non négligeable. Mais encore faut-il être dans les clous et faire les bons calculs !
Libéral dans l’hôpital : un cadre strict
L’activité libérale au sein des établissements publics a parfois fait l’objet de dérives, pouvant donner lieu à des malentendus et à une image dégradée. Pour autant, elle concerne de nombreux praticiens qui l’exercent de manière tout à fait honnête. Elle a été récemment réformée - mais avant cela, elle s’inscrivait déjà dans un cadre strict.
Seuls les praticiens statutaires à temps plein, hospitaliers ou hospitalo-universitaires, sont autorisés à exercer une activité libérale à l’hôpital. Ils doivent être conventionnés et ne peuvent donc pas pratiquer de dépassements d’honoraires non plafonnés. L’activité libérale n’est autorisée que si elle représente moins de 20 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire, et si le nombre de consultations et actes est inférieur à celui de l’activité publique. Un contrat est conclu entre le praticien et l’hôpital pour une durée de cinq ans renouvelables. Enfin, les établissements sont tenus d’élaborer une charte de l’activité libérale intra-hospitalière. Cette charte est arrêtée par le directeur de l’établissement sur proposition de la commission locale de l’activité libérale, après concertation du directoire et avis de la commission des usagers, de la CME et du conseil de surveillance. La charte-type doit être bientôt fixée par décret.
Le bon calcul
Plusieurs paramètres financiers sont à prendre en compte avant de développer une activité libérale à l’hôpital. D’abord, le praticien doit verser une redevance à l’établissement. Pour les consultations, elle s’élève à 16 % en CHU et 15% en CH. Pour les actes d’imagerie de radiothérapie, de médecine nucléaire et de biologie, elle est établie à 60 % pour les CHU et pour les CH, et à 25 % pour les autres actes en CHU (16 % en CH).
Par ailleurs, si le praticien quitte l’établissement, il est soumis à une clause de non-réinstallation. Ainsi, il ne peut pas s’installer dans un rayon de 3 à 10 kilomètres de l’hôpital, pendant une période allant de 6 à 24 mois, selon le contrat. Si cette clause n’est pas respectée, le praticien hospitalier doit verser 25 % des honoraires perçus au cours des six derniers mois, redevance comprise, multiplié par le nombre de mois pendant lesquels la clause n’a pas été respectée. Cette clause ne s’applique pas aux praticiens de l’AP-HP, de l’AP-HM et des hospices civils de Lyon.
Enfin, le praticien qui développe une activité libérale à l’hôpital doit renoncer à la prime de service public exclusif, d’un montant mensuel de 490 € pour un PH à temps plein. Il convient donc de prendre en compte ces paramètres dans le calcul de ses recettes.
Les spécialités les plus concernées
En 2011, environ 4 500 praticiens hospitaliers exerçaient une activité libérale à l’hôpital, soit environ 11 % des médecins éligibles à cette activité (cela représente environ 5 % des médecins salariés exerçant à titre exclusif dans des établissements de santé, publics ou privés), selon un rapport national daté de 2013. « L’activité libérale est exercée principalement par des PH (77,1 %) et pour 22,9 % par des hospitalo-universitaires. Dans les CHU, la proportion est inversée : ce sont les PUPH qui exercent principalement cette activité (62 % d’hospitalo-universitaire et 38 % de PH) ».
Dans les CHU comme dans les CH, l’activité libérale se concentre surtout sur les disciplines chirurgicales et l’obstétrique, la cardiologie et la radiologie. Pour la chirurgie, toutes les disciplines sont concernées ; les disciplines médicales le sont dans une moindre mesure. « Il s’agit souvent de praticiens dont la notoriété est forte et dont l’activité libérale la plus importante, pour les CHU, se concentre sur la fin de carrière », peut-on lire.
Exercice mixte : la formule qui monte
Autre formule gagnante : l’exercice mixte, prisé par de plus en plus de libéraux. Ce mode d'exercice peut se traduire par une activité en cabinet de ville et des vacations à l'hôpital ou dans un centre de santé. Il se réfère aussi aux médecins salariés à temps partiel à l’hôpital, qui exercent de plus en plus en libéral.
Selon un rapport de l’Insee de 2015, les jeunes sont de plus en plus nombreux à plébisciter ce mode d’exercice. Chez les jeunes médecins (installés depuis cinq ans ou moins), la part de praticiens exerçant une activité mixte est ainsi de 53 % chez les spécialistes, contre 44% chez l'ensemble des spécialistes, toutes anciennetés confondues.