Idris Amrouche, Sarah Balfagon, Alice Deschenau, Matthieu Durand, Jonathan Herchkovitch,
Yvan Pandelé, Adrien Renaud, Viens Voir le Docteur

LA PREV’, SOUS TOUTES LES COUTURES
 

Très tendance en cette saison automne-hiver 2018-2019, la prévention défile  dès la rentrée avec une collection créée par la maison Macron et sa styliste Agnès B. Du sur-mesure nous annonce-t-on. Et on ne lésinera pas sur les moyens ! À voir...La prévention recouvre des styles multiples aux outils techniquement très variés. Elle peut concerner le plus grand nombre, comme des populations ciblées. Elle peut être portée par différents professionnels de santé. De quoi  s’y perdre en fait...

Avec la prev’, il faut commencer par savoir « pourquoi ? » et « pour qui ? », avant de se demander : « comment ? », « quand ? », « où ? ». L’évaluation et les indicateurs de résultats restant à venir ensuite. Il ne s’agit pas de passer commande pour un vêtement. Il faut trouver toute une garde-robe pour habiller un dispositif complet et cohérent autour  d’une problématique.

Et si la prévention est essentielle pour limiter nombre de pathologies et leurs conséquences, elle a aussi ses travers. Comme de faire basculer dans une vision hygiéniste et moraliste des modes de vie, dans une stigmatisation des mauvais élèves, dans une pression du bien-être, en fait prompt aux inégalités sociales. Pas simple donc. Afin que le rêve du designer en santé ne devienne pas un cauchemar, la Rédaction vous dessine un patron pour la réalisation d’une prévention bien ajustée et moderne.

À vos ciseaux !
 

LA PRÉVENTION AUX ECNI 2018 : ZÉRO POINTÉ !
Par Idris Amrouche  

À L’AUBE DE LA RÉFORME DU 2E  CYCLE, LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ANNONCE UN TRAVAIL HAUTE COUTURE EN MATIÈRE D’ÉDUCATION À LA PRÉVENTION.
CETTE TENDANCE EST ANNONCÉE DEPUIS QUELQUES ANNÉES DÉJÀ, MAIS QU’EN EST-IL DANS LES FAITS ?
AU FINAL : CETTE MATIÈRE EST EN FAIT QUASI-ABSENTE DES PODIUMS DE L’ECNI WEEKS EN FRANCE.
 

Qu’on se le dise, l’étudiant en médecine n’a qu’un seul objectif : l’ECN !
Bien que nous vivions peut-être ses derniers jours avec une réforme prochaine, la formation reste centrée sur cet examen crucial pour la carrière. La source essentielle de connaissances est celle des collèges des enseignants de chaque spé et leurs véritables bibles de nos carabins. Mais lorsque l’on jette un oeil aux cours, la part consacrée à la prévention est particulièrement faible. On trouve bien ici et là quelques lignes, voire paragraphes, sur des points de prévention, mais guère plus. Les items sont mis à jour régulièrement, pour un certain nombre d’entre eux tout au moins, car d’autres ne l’ont pas été depuis plusieurs années. L’examen qui sanctionne et sélectionne les étudiants à la fin de leur cursus correspond officiellement à ce que nous attendons de nos futurs médecins. Quelle y est donc l’importance accordée à la prévention ? Pour le savoir, What’s up Doc s’est penché sur les ECNi 2018...
 
Seulement 5 questions
Il y a exactement 5 questions dédiées exclusivement à la prévention, sur 24 dossiers progressifs et 120 QI. Ce qui fait quand même faiblard… quand on sait l’importance du sujet, comme le rappellent allègrement les gouvernements. Parmi les items dédiés à la prévention – nous ne parlerons pas ici des quelques propositions relatives à la prévention au sein des cas cliniques –, l’une d’entre elles aborde la diététique et les facteurs de risque cardiovasculaire, un classique.

 

LA PRÉVENTION AU FIL DU TEMPS : UN DÉFILÉ DE MODE(S)

Par Viens Voir Le Docteur

 

LA PRÉVENTION NE SE RÉDUIT PAS À UNE DÉFINITION UNIVOQUE. MAIS ELLE S’EST HISTORIQUEMENT CONSTRUITE SELON PLUSIEURS SYSTÈMES DE DÉFINITIONS ET STRATÉGIES DE COMMUNICATION EN RAISON DE L’ÉVOLUTION DES RISQUES ET DE NOTRE RAPPORT À LA SANTÉ DES POPULATIONS. SHOWROOM... 

Ne fumez pas, n'enfumez plus : la prévention made in OMS (1948)
Au milieu du XXe siècle, la prévention règne sur les politiques sanitaires internationales, forte de ses succès contre les maladies infectieuses comme la tuberculose. Elle devient un outil pour maintenir la « bonne santé » des populations. L’OMS définit alors la prévention exclusivement en fonction du stade de la pathologie et distingue 3 types de prévention : ­— Primaire, qui a pour but d’empêcher la survenue d’une maladie (la mesure-type étant la vaccination) ; — Secondaire, qui a pour objectif d’enrayer le développement d’une maladie ou d’en guérir (c’est le cas du dépistage qui permet de détecter la pathologie au plus tôt pour endiguer sa progression) ; — Tertiaire, qui vise à limiter la survenue de complications (par la rééducation, par exemple).
 
« Moi(s) sans tabac », en fait, la prévention selon Gordon (1982) et San Marco (2003)
Les années 70-80 sont marquées par la mise en lumière grandissante des déterminants de santé (génétiques, comportementaux, environnementaux, socio-économiques…). L’individu est alors considéré comme appartenant à un système global susceptible de modifier son état de santé. Au lieu de se focaliser sur la maladie, R.S. Gordon propose ainsi  une définition centrée sur des populations-cibles afin de mieux répondre aux besoins de la société. Il décline 3 niveaux de prévention :
— Universelle (adressée à tous), qui intègre un nouveau champ de réflexion : l’éducation pour la santé ;
— Sélective, qui vise les populations exposées au risque (à l’instar du discours préventif autour de la ceinture de sécurité qui ne s’adresse qu’aux automobilistes) et qui témoigne de l’expansion du concept de « santé », lequel se déploie désormais au-delà des frontières du champ strictement sanitaire ;
— Ciblée, qui concerne les personnes déjà malades ou porteuses de facteurs de risque particuliers (comme le sevrage tabagique chez les patients coronariens).Centrées sur la population, ces définitions permettent de penser des actions de santé à destination des communautés et de mobiliser une autre notion-clé : la santé communautaire.Le Pr San Marco reprend la définition de Gordon en insistant sur l’aspect mobilisateur de la prévention : la participation active de l’individu doit être systématiquement recherchée, comme le veut le concept de démocratie sanitaire.

« L’industrie du tabac tue même ses icônes », la prévention façon Flajolet (rapport de 2008)
Une définition « globale » de la prévention est ici retenue. Elle est décrite comme la « gestion active et responsabilisée par la personne de son capital santé dans tous les aspects de la vie ». Elle soutient donc l’autonomisation de chacun (l’empowerment) tout en tenant compte de la responsabilité de l’écosystème dans lequel évolue l’individu.
4 actions-types sont déclinées, pour une « prévention globale » par : 
— Les risques, approche traditionnelle, qui concerne le strict champ sanitaire ;
— Les populations, dans une logique d’éducation pour la santé, en tenant compte des spécificités des communautés et en associant leurs acteurs à l’élaboration des actions de prévention ;
— Les milieux de vie, ce qui intègre des mesures de prévention passive visant à améliorer la santé sans nécessiter de changement des comportements ; — Les territoires, pour tirer parti de la connaissance et de la proximité du terrain et des populations.
La définition de la prévention est amenée à évoluer à mesure que progressent les réflexions dans le domaine de la santé. Par exemple, la période récente a vu émerger le concept de « prévention quaternaire » qui correspond aux soins palliatifs et vise à lutter contre la surmédicalisation et l’acharnement thérapeutique. Par ailleurs, un nouveau cadre de réflexion, celui de la réduction des risques et des dommages (RDRD), appelle aussi à modifier certaines pratiques (voir encadré).
 
Réduction des risques et des dommages (RDRD) : un nouveau paradigme
La RDRD est une façon d’aborder la prévention qui s’impose depuis peu ; elle ne cherche pas à supprimer un comportement à risque mais à maîtriser les risques et dommages occasionnés par ce comportement. Cette stratégie s’applique en addictologie notamment : on ne cherche pas à arrêter la consommation mais à en maîtriser les conséquences sur la santé de l’individu (limiter les infections transmissibles chez les usagers de drogues injectables par la création de salles de consommations à moindre risque, encourager le recours à la cigarette électronique chez les fumeurs…). La RDRD offre le double avantage de fixer des objectifs pragmatiques et d’aller vers l’usager en lui donnant une place active dans la modification de ses pratiques. 
 

 

Viens Voir Le Docteur (VVLD), en quelques mots :

Deux toubibs de santé publique et une chargée de projet en santé : Marielle, Pierrine et Elisa ont créé Viens Voir Le Docteur pour proposer
une autre vision de la santé, sans blouse ni stétho. Sur leur chaîne YouTube, elles proposent plusieurs portes d’entrée pour aborder la santé :
prévention, histoire, actu et politique de santé. Elles ont pensé VVLD comme une source d’information médicale professionnelle
ayant pour objectif de favoriser l’éducation pour la santé.

SOMMES-NOUS NULS EN PRÉVENTION EN FRANCE ?

par Yvan Pandelé

MAUVAIS, NUL, PEUT MIEUX FAIRE… À EN CROIRE LES COMMENTATEURS DE TOUTPOIL, LA FRANCE SERAIT LOIN D’ÊTRE LA CAPITALE DE LA MODE. LES PODIUMS DE LA PRÉVENTION EN FRANCE NE SONT POURTANT PAS DÉSERTÉS.
 
Le refrain est connu : la France, ce cancre absolu en matière de prévention... « Nous sommes très mauvais en prévention », soulignait ainsi Agnès Buzyn en dévoilant son plan du même nom, en mars dernier. « Sur la mortalité évitable, on est mauvais », n’a pas manqué de marteler Emmanuel Macron à l’occasion du plan santé 2022. Suivi, le soir-même, par le député de la majorité Olivier Véran : « En prévention, on a beaucoup de retard en France. » N’en jetez plus, la cour est pleine… Le constat est pourtant plus nuancé. Pour la mortalité évitable par des actions de prévention, la France se situe au 7e rang européen1, juste derrière la Norvège. On a connu pire. À la traîne sur les risques en addictologie (tabac, alcool, cocaïne…), l’Hexagone se signale par d’excellents résultats sur l’alimentation et l’activité physique. « On a une tendance à l’autoflagellation mais nos indicateurs de santé sont bons », confirme Éric Breton, titulaire de la chaire « Promotion de la santé » à l’École des hautes études en santé publique (EHESP) de Rennes. « Mon espérance de vie est meilleure de ce côté-ci de l’Atlantique ! », s’amuse ce transfuge québécois. Et pour cause : la France est championne d’Europe de longévité, avec ses 82 ans d’espérance de vie ! Pas de quoi se flageller en public.
 
GROSSE TÊTE, PETITES JAMBES
Le pays a d’ailleurs quelques belles idées de prévention à son actif. L’étiquetage nutritionnel (Nutri-Score), rendu obligatoire en 2017, ou encore la « taxe soda », en vigueur depuis cet été, suscitent beaucoup d’intérêt chez nos voisins européens. La santé au travail est un de nos points forts, de même que la santé sexuelle (prévention des IST) et dans une moindre mesure le dépistage des cancers. Et la prévention figure désormais au cœur des programmes de santé (voir encadré). Mais voilà, tout n’est pas rose. À commencer par un point : les déclarations solennelles et autres stratégies décidées à Paris ont parfois du mal à se traduire sur le terrain. « Du fait de la gouvernance très centralisée de notre système de santé, nous sommes faibles au niveau local », explique Éric Breton. « Nous sommes beaucoup moins bien outillés que des voisins comme les Pays-Bas, où la santé est une responsabilité des villes. » Les acteurs locaux de la prévention, coordonnés par les instances régionales d’éducation et de promotion de la santé (Ireps), sont fragilisés par des financements instables. Difficile de mener des actions de prévention efficaces quand les budgets peuvent s’évaporer d’une année sur l’autre.

BIG LOBBY IS WATCHING YOU
L’influence des lobbys industriels est un autre problème récurrent. « Nous sommes assez faibles sur le travail d’anti-lobbying ou de lobbying pour la santé auprès des grands producteurs de risque : industrie agro-alimentaire, chimie, énergie, cigarettiers, alcooliers… », indique Yves Charpak, médecin de santé publique et vice-président de la Société française de santé publique (SFSP). Face aux intérêts privés, la santé publique est loin de toujours remporter la mise. L’enterrement de la loi Évin en est un exemple spectaculaire. Sous l’influence du lobby viticole, et au grand désarroi des professionnels de santé publique, l’Assemblée a voté en 2015 un amendement autorisant de facto la publicité sur l’alcool. « On avait une des meilleures lois en matière de protection sur l’alcool et on décide de protéger nos grands groupes alcooliers », s’agace Yves Charpak. Pas le meilleur moyen de prévenir le binge drinking en plein essor chez les ados…
 
L'ARGENT, NERF DE LA DÉFAITE
Quant à la prévention au jour le jour par les médecins, elle souffre d’un double handicap. À ce jour, le cursus médical ne contient pas de vraie formation à la santé publique. Et même les médecins les plus avertis se voient freinés par le mode de tarification. « Le paiement à l’acte ne favorise pas la prévention en médecine de ville », explique Yves Charpak. « À la limite, si le patient ne justifie pas d’un problème de santé immédiat, la facturation apparaît comme illégitime… » Même constat à l’hôpital, avec la tarification à l’activité. Le rôle des médecins ne se limite pourtant pas à la prévention de protection, susceptible de figurer dans les nomenclatures d’actes de soins. « Les médecins restent une référence importante de santé pour les Français, ils ont un rôle à jouer dans l’éducation à la santé des patients », revendique Yves Charpak. Faire du patient son propre médecin est aussi un job de médecin. Un avis que partage Éric Breton. « Les médecins sont des témoins privilégiés et ont une légitimité immense. Quand un médecin parle, on l’écoute. » Une aura qui peut être mise à profit pour faire bouger les lignes sur le terrain. « La guerre contre le tabac en Australie a d’abord été menée sur le terrain, par des médecins. C’est le niveau local qui permet de contourner les lobbys industriels : l’État n’initie rien, il arrive toujours en retard et suit la société. » Nous voilà prévenus.
 
PRÉVENTION : UNE RÉELLE PRIORITÉ ?
Le Gouvernement actuel, dans la continuité du précédent mandat, affiche la prévention comme un enjeu majeur de la stratégie nationale de santé2. Certaines mesures, telles que l’augmentation du prix du paquet de cigarettes ou le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, se situent dans une optique de prévention de protection. D’autres ont vocation à donner aux citoyens une meilleure maîtrise de leur santé, via des actions de promotion de la santé. C’est le cas du service sanitaire des étudiants en santé ou des programmes « Aller bien pour mieux apprendre » à l’école. Au total, le plan « Priorité prévention », présenté en mars dernier par Agnès Buzyn, regroupe 25 mesures, pour un effort budgétaire de 400 millions d’euros sur cinq ans. (Lire aussi p. 30-31 « Un gouvernement créateur de prévention ».)

RELOOKER LA PREV’
Par Sarah Balfagon

LES POLITIQUES ANNONCENT UNE RÉVOLUTION DE LA MÉDECINE : DE CURATIVE, SA LIGNE VA (ÉGALEMENT) DEVENIR PRÉVENTIVE, ET SUR-MESURE ! MAIS COMMENT LA DÉVELOPPER ? ALERTE SPOILING : LE NUMÉRIQUE ET LA GÉNÉTIQUE FONT PARTIE DU TABLEAU, MAIS L’ÊTRE HUMAIN RESTE AU COEUR DES DISPOSITIFS !

 
FORMER LES ARTISANS DU MILIEU DE LA SANTÉ
Les médecins sont en première ligne pour la prévention. Pourtant, ils ne reçoivent pas de réelle formation clinique adaptée. Des consultations de prévention aux différents âges de la vie ont été mises en place mais elles restent peu effectuées, comme le souligne le Pr Éric Boulanger, directeur du nouveau Centre Prévention Santé Longévité – Institut Pasteur de Lille1. « Il faudrait modifier les cursus, avec un enseignement clinique spécifique consacré à la prévention dès le deuxième cycle, et peut-être même créer une spécialité clinique "Médecine clinique de prévention", car les médecins de santé publique ne sont généralement pas cliniciens », explique le gériatre lillois. Pour lui, la mise en place du service sanitaire aura un impact : « C’est une mini-révolution. Les étudiants en santé vont être "enseignants" auprès du grand public. Ils vont développer une autre approche  de la médecine, et des réflexes de prévention. »
 
DÉVELOPPER DES PARCOURS DE SANTÉ SUR-MESURE DÈS LE PLUS JEUNE ÂGE
Éric Boulanger estime qu’il faut développer un réseau longévité, inspiré du Centre Prévention Santé Longévité. Il s’y effectue de manière expérimentale sur des populations ciblées un bilan très complet : nutritionnel et diététique, cardiovasculaire, ophtalmologique, ORL, musculosquelettique, médicosportif et neuropsychologique, grâce à une équipe multidisciplinaire. Les participants sont inclus dans un programme de coaching adapté à leur profil (activité physique, stimulation de la cognition, gestion du stress et du sommeil, lutte contre les addictions), et bénéficient d’un suivi téléphonique. Toutes les données font l’objet de recherches permettant de développer une médecine préventive centrée sur le vieillissement actif. « Nous sommes partis des deux grands handicaps de fin de vie : physique et cognitif, et nous sommes remontés vers tous les comportements et situations à risque pouvant y conduire. » L’objectif serait de créer des parcours de santé personnalisés dès le plus jeune âge, avec un partenariat ville-hôpital. Selon Éric Boulanger, c’est aux jeunes qu’il faut parler de prévention : il n’est jamais trop tôt pour bien vieillir ! Utiliser le Big Data et l’IA2 Les personnes âgées sont particulièrement exposées à la polymédication. Jean-Baptiste Beuscart, gériatre au CHRU de Lille et chercheur dans l’équipe « Santé publique : épidémiologie et qualité des soins » de l’université de Lille, explique que le numérique pourra améliorer la sécurité des médicaments sur deux plans. Le premier concerne l’efficacité des systèmes d’alerte et de gestion du risque des logiciels de prescription : « Ils sont aujourd’hui peu efficaces car ils surchargent l’utilisateur d’alertes non pertinentes. L’objectif dans un futur proche est de créer des alertes contextualisées au patient et adaptées au prescripteur, et de les intégrer à un système de gestion du risque médicamenteux ». Le deuxième plan d’amélioration se rapporte à un travail sur la qualification et l’interopérabilité des données, conditionnant la fluidité et la qualité de la transmission de l’information. « Les données de santé commencent à être disponibles, et les outils d’IA von devoir résoudre les problématiques qui les caractérisent : variables ayant énormément de classes, codes diagnostics peu spécifiques, données issues de dispositifs médicaux ou d’applications… L’enjeu est de poser les bonnes questions afin d’analyser les bonnes données ; pour cela le machine-learning va avoir besoin d’intégrer énormément d’expertise humaine. »
 
CHIFFRER L'EFFICACITÉ DES DISPOSITIFS DE SANTÉ CONNECTÉS POUR ATTIRER LES INVESTISSEURS
Antoine Evennou, co-auteur du rapport La Santé à l’heure de l’IA3, souligne que le digital permet de personnaliser un certain nombre de messages, ce qui renforce leur efficacité. « Aujourd’hui on essaye de comprendre le comportement de l’individu, ses facteurs de risque, en intégrant des données dures (biologie, génétique) - et molles (comportement déduit d’informations puisées notamment sur les réseaux sociaux). Tout cela devrait nous permettre à terme de mettre en œuvre des actions ciblées personnalisées. » Reste l’évaluation. « Les objets connectés et les applications participent au bouleversement du champs de la prévention et posent une question essentielle : quel est le modèle économique ? » Antoine Evennou, qui a travaillé dans le milieu des mutuelles, détaille la problématique : « Il est pour l’instant impossible en dehors du domaine de la recherche d’obtenir les données de santé qui permettraient d’évaluer l’efficacité de programmes utilisant ces dispositifs. Cela empêche  de chiffrer les économies réalisables, ce qui freine l’investissement, notamment de la part des assurances et des mutuelles. » L’autre écueil majeur de la prévention à l’ère digitale est le problème de l’incitation et de la contrainte. « On entre dans une société de la personnalisation de la santé, et la question de la responsabilisation de l’individu face au collectif  se pose, comme un débat éthique et politique. »

SÉQUENCER LE GÉNOME POUR MIEUX CIBLER

Le plan France Médecine Génomique 2025 lancé à l’initiative de Matignon a pour objectif de booster la génomique par le développement de plateformes de séquençage à haut débit à visée diagnostique. Damien Sanlaville, professeur de génétique aux Hospices Civils de Lyon, pilote l’une d’entre elles. « Pour l’instant l’étude des caractéristiques des tumeurs à visée thérapeutique et l’identification des causes génétiques de maladies rares sont les cibles principales du plan. Ces études pourront indirectement identifier des variations génétiques qui ne seront pas en lien avec le problème pour lequel l’analyse a été prescrite, mais avec d’autres maladies » explique le généticien. Selon lui, l’intégration de la médecine génomique se fera en plusieurs étapes, et s’inscrira progressivement dans le parcours médical du patient. « Toutes les spécialités vont s’y intéresser, car il existe des prédispositions génétiques dans la majorité des pathologies et des réponses aux médicaments (pharmacogénétique). D’ici 5 à 10 ans nous comprendrons mieux les maladies multifactorielles comme l’HTA ou le diabète, et cela permettra de définir des politiques de surveillance et de prévention plus ciblées. » Du travail ciselé, brodé pour une pièce unique...

LA PRÉVENTION : UNE HISTOIRE DE STYLE

Par Sarah Balfagon
 

Une patiente diabétique de type 2 consulte avec son bilan de routine. L’HbA1c est au plafond.
 
« Votre HbA1c est mauvaise, là y a pas le choix, vous avez 20 kg à perdre.
- D’accord docteur, mais c’est pas facile.
- Mais si, c’est juste une question de volonté, tout le monde peut le faire. Allez, du sport et du courage !
- D’accord Docteur. »

 
→ Écueil : Le patient peut initialement consentir aux encouragements du médecin, mais il risque aussi de ne plus oser revenir quand il n’aura pas réussi quelque chose de réputé « facile », parce qu’il aura honte de son échec. Reconnaître la difficulté d’un travail à accomplir est une étape importante.
« Vous ne mangez pas entre les repas au moins ?
- Non docteur bien sûr. »

 
→ Écueil : Question orientée avec jugement implicite : le patient n’ose pas se confier par peur du jugement.
 
« Parfois quand on a passé une mauvaise journée, un bon morceau de chocolat, ça soulage.
- C’est clair, et avec les journées que je passe en ce moment, c’est pas d’un morceau dont j’ai besoin, mais de toute la tablette ! »

 
→ Clé : Utiliser la généralisation permet au patient de percevoir qu’il n’est pas le seul dans ce cas et lui permet de reconnaître des conduites problématiques.
 
« Votre HbA1c a augmenté. C’est difficile d’arriver à contrôler le diabète en ce moment ?
- Oui, c’est pas facile tous les jours de respecter le régime.
- C’est sûr que c’est loin d’être facile.
- Oui… pourtant j’avais bien réussi au début à perdre 3 kg !
- Ah oui c’est vrai, et c’est déjà bien ! Comment aviez-vous fait ? »

 
→ Clé : Il faut valoriser les réussites, mettre en avant les ressources propres du patient, qui sont celles qui le feront avancer. Et essayer de faire se rencontrer vos objectifs et ceux du patient : la « planète médecin » est faite de chiffres (HbA1c, LDL-cholestérol…) et de risques (cardiovasculaire, rénal…) ; la « planète patient » de plaisirs (bons petits plats, pâtisseries…), de contraintes (cuisiner, pour toute la famille, avec un budget et un temps limités…), et de culpabilité (grossir). Mais il existe en général une intersection des planètes, un terrain d’entente, une motivation particulière : par exemple, le patient a envie de rentrer dans un vêtement qui le fera se sentir séduisant. C’est là-dessus qu’il faudra l’encourager et fixer l’objec

Un patient consulte avec un bilan de routine. Ses gamma-GT sont élevées.
 
« Vous buvez plus ou moins de 2 verres par jour ?
- Euh, peut-être un verre de plus, au maximum. »
→ Écueil : Les patients ont tendance à minorer leur consommation d’alcool, d’autant plus qu’ils se sentent jugés par leur interlocuteur.

« Le whisky, par jour c’est plutôt une demi-bouteille ou il peut arriver que vous finissiez la bouteille dans la journée ?

- Non, quand même pas, mais c’est sûr qu’il y a minimum 2 verres par jour quand je vais au resto le midi... et le verre apéro du soir, c’est un vrai verre, pas un truc coupé à l’eau ! »
→ Clé : On peut atténuer la honte en majorant  la quantité absorbée supposée. Le seuil inférieur proposé doit déjà être pathologique, mais les quantités doivent rester plausibles.

 

Consultation d’un gros fumeur pour des épisodes de dyspnée au moindre effort.
 
« Là clairement c’est le stade BPCO : votre santé est en péril, vous devrez bientôt avoir de l’oxygène en permanence, et le tabac vous expose à un risque de cancer important… sans parler du risque cardiovasculaire : infarctus, AVC, artérite des jambes. Il faut arrêter de fumer !
- Oui docteur, je sais… »
→ Écueil : Le patient dit « oui, oui » mais n’écoute déjà plus réellement ; c’est la x-ième fois qu’on lui sort le même laïus. Le médecin s’agace, se dit que le patient est un cas désespéré, il a (encore) le sentiment de perdre son temps avec les messages de prévention, et développe un ressentiment contre les fumeurs (ou les alcooliques, les obèses, les toxicomanes...), qui « sont tous les mêmes », et ne veulent pas être aidés.

 
« Vous toussez beaucoup ?
- Oui, surtout le matin.
- C’est gênant j’imagine ?
- Ah oui, en plus je réveille ma femme, ça l’énerve. Et même moi, parfois j’ai l’impression que je vais m’étouffer.
- Vous avez déjà pensé à des solutions pour améliorer ça ?
- Déjà, j’aimerais essayer de fumer ma première cigarette plus tard dans la matinée. »
→ Clé : Il s’agit de prendre en compte la demande du patient, de trouver ses objectifs, et de faire éventuellement le lien avec un objectif plus global, mais en respectant le rythme du patient. Cela implique d’accepter que le patient aille « moins vite » que ce que sa santé exigerait. Mais irait-il plus vite si on lui fixait des objectifs trop ambitieux ou auxquels il n’adhère pas ?

 

Il faut être réaliste, la prévention se tisse avec patience et subtilité... une création pour chaque situation. Il faut savoir sonder le patient : voir où il en est, trouver sa motivation particulière, évaluer sa personnalité ; et donner un conseil minimal. Il faut accepter que dans la majorité des cas ce ne soit pas le bon moment. Cette lucidité permet de ne pas s’épuiser en tant que médecin et de garder l’attention du patient pour la fois suivante, sans le mettre sur la défensive. Ces quelques conseils de communication ne sont pas des vérités universelles. Chacun doit se les approprier, tester ce qui fonctionne… Bref, trouver son « style ».

UN GOUVERNEMENT CRÉATEUR DE PRÉVENTION ?

Par Jonathan Herchkovitch
 

D’ICI 2022, LE GOUVERNEMENT COMPTE INVESTIR 400 MILLIONS D’EUROS DANS LA PRÉVENTION. UNE DÉMARCHE GLOBALE PLUTÔT INÉDITE DANS UN PAYS QUI PRÉFÈRE GUÉRIR PLUTÔT QUE PRÉVENIR.
 

En matière de prévention la France est à la traîne, notamment en comparaison des pays scandinaves. Et elle le sait. Le 26 mars 2018, le Premier ministre et la Ministre de la Santé étaient réunis pour annoncer qu’elle ferait partie des 4 piliers de la stratégie nationale de santé du Gouvernement. L’objectif affiché est clair : il faut quitter le système « tout curatif » pour mettre des moyens sur l’évitement des maladies. « C’est l’axe numéro un de la stratégie et un changement conceptuel en santé publique », souligne le Pr Jérôme Salomon, directeur général de la Santé, contacté par What’s up Doc. Et, sur le papier, les intentions sont séduisantes : un investissement de 400 millions d’euros sur 5 ans autour de 25 mesures. « En France, nous vivons plutôt longtemps, mais avec d’importantes inégalités sociales en santé », rappelle Jérôme Salomon. La mortalité prématurée évitable est importante, les maladies chroniques liées au mode de vie sont en hausse... On connaît la musique, sur laquelle on peut poser les paroles : « Prendre sa santé en main ». C’est l’objectif principal du plan, impliquer les patients. Il est piloté par la Direction générale de la santé (DGS) et réunira plusieurs ministères – Santé, Éducation nationale, Environnement et même jusqu’aux Armées – dans une volonté de décloisonnement des problématiques.
 

Un PLFSS révolutionnaire ?
Premier volet : l’information directe. « Il faut renforcer l’accès à des sites Web de qualité », souligne Jérôme Salomon. Via le site sante.fr, des campagnes vidéo ou encore des serious-games, la DGS espère toucher le public directement. Ensuite, dans le Plan de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2019, une somme non négligeable serait d’ores et déjà réservée à la prévention. Elle serait notamment investie dans le parcours de soin, ou encore dans l’implication des médecins sur les actes de prévention, vaccination, dépistage, etc. Et pour tous ces aspects de la stratégie, la DGS affirme avoir associé aux réflexions les médecins, l’Ordre et plusieurs syndicats. Des interventions plus précises sont déjà prévues, comme l’élargissement du dépistage du col de l’utérus, un plan pour le dépistage de l’hépatite C, un programme d’accès gratuit aux préservatifs ou encore le renforcement des consultations en addictologie.
 

Une réforme au long cours
 
Pour l’instant, peu de choses ont encore été mises en place. Seul le service sanitaire (voir encadré) a fait son apparition à la rentrée scolaire 2018-2019. Pour le reste, il faudra attendre le PLFSS 2019. « Nous sommes sur une stratégie de mise en place progressive jusqu’en 2022 », précise Jérôme Salomon. Une fois n’est pas coutume, un gouvernement tente de mettre en place une réforme pour laquelle il ne bénéficiera pas de retombées positives. Même si pour le tabagisme et ses conséquences sur les infarctus ou sur la santé dentaire, ou encore pour la prévention des chutes, des résultats pourraient se faire sentir rapidement, estime le directeur général de la Santé. « Je pense qu’on verra le retour sur investissement progressivement, mais assez rapidement », ajoute-t-il. « Et finalement, la part de la prévention dans l’ensemble des dépenses de santé est relativement faible... » Pourquoi ne pas y avoir pensé plus tôt ? Parce qu’engager des dépenses de santé hors curatif a toujours été compliqué dans un contexte de déficit de l’Assurance maladie, et parce qu’impliquer tous les professionnels de santé l’est encore plus.
 
Un service sanitaire à double impact
 
Pour accompagner et impulser sa stratégie de prévention, le Gouvernement a opté pour une création originale, saluée par l’Organisation mondiale de la santé : le service sanitaire. « C’est un levier puissant, sans égal dans le monde », souligne le Jérôme Salomon. Le principe : envoyer les étudiants des filières de santé dans les écoles et collèges, et à terme jusque dans les universités et les entreprises, pour faire passer le message préventif. En tout, 49 000 étudiants en médecine, pharmacie, odontologie, maïeutique, kinésithérapie et soins infirmiers commencent à être mobilisés depuis cette rentrée 2018. Le premier objectif est d’informer les jeunes (et plus tard les moins jeunes) sur les risques liés à l’alimentation, à la sédentarité, aux addictions ou à la sexualité. Mais avec le service sanitaire, le Gouvernement souhaite aussi inciter les futurs soignants à faire évoluer leur vision de la médecine. « Ça va changer la mentalité des professionnels », estime Jérôme Salomon. Plutôt que de former aux soins, les étudiants en médecine seront formés à la santé. « Il faut se rendre compte que la prévention passe en premier, avant de savoir poser un cathéter. » Une expérimentation menée à Angers a séduit. La proximité entre un public jeune et des pédagogues à peine plus vieux semble avoir créé une émulation bénéfique pour la transmission du message. « La connivence est très forte, beaucoup ont échangé leurs 06, et les étudiants créent même parfois des vocations médicales dans leur public », note le directeur général de la Santé. Sur le plan logistique, 60 demi-journées totalement intégrées à la maquette de formation seront consacrées au service sanitaire, en remplacement de plages de stages. Les étudiants seront indemnisés à hauteur de 130 € pour assurer leurs frais de déplacement. En revanche, rien n’est prévu pour le logement. L’Association des étudiants en médecine de France (Anemf) milite pour une indemnité de logement, mais surtout pour que les collectivités s’investissent pour loger les étudiants. À ce jour, leur demande est restée lettre morte.

Sexe, alcool, bouffe...  La prévention doit-elle être partout ?

Par Adrien Renaud
 
De la nutrition aux relations sexuelles en passant par la sécurité routière, les messages – les diktats ? - de prévention colonisent des aspects de plus en plus variés de nos existences. En 2009 déjà, deux universitaires critiquaient cette omniprésence dans un livre aussi acide que vivifiant. Une lecture qu’on ne peut que recommander à l’heure où le mot « prévention » est sur toutes les lèvres gouvernementales.
On sait qu’on fait face à un problème complexe lorsqu’on lit à son sujet, de manière également convaincante, des propos tout à fait contradictoires. C’est exactement ce qui se passe avec la prévention en santé. Alors que ce Gros Dossier insiste sur le besoin de la développer, d’autres jugent que la prévention est un mantra devenu aujourd’hui hégémonique, voire dangereux pour notre société. Une position que soutenaient, il y a 9 ans déjà, le sociologue Patrick Peretti-Watel et l’économiste Jean-Paul Moatti dans un petit livre paru à La République des idées, collection du Seuil dirigée par Pierre Rosanvallon et Ivan Jablonka : Le Principe de prévention. L’ouvrage est sous-titré « Le Culte de la santé et ses dérives », ce qui est un rien provocateur, mais a le mérite de donner le ton tout en étant précis. Ce n’est pas, en effet, la prévention en elle-même que les auteurs entendent critiquer, mais ses excès, ses ambiguïtés et son caractère ubiquitaire. « La prévention s’est donnée pour mission d’éduquer l’homme », écrivent-ils. Le modèle vers lequel cette éducation doit tendre est un « calculateur autonome et rationnel soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie ». Bref, un homo medicus calqué sur l’homo œconomicus des économistes néoclassiques, une entité fictionnelle qu’on ne rencontre jamais dans la vraie vie.
 
Réquisitoire accablant
Le réquisitoire que Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti dressent contre ce qu’est devenue la prévention est accablant. Ils lui reprochent par exemple de favoriser la stigmatisation et l’exclusion. « La promotion des conduites saines implique la disqualification de celles qui ne le sont pas », attaquent-ils. La prévention vise à « informer, conseiller, encourager », mais « cette main tendue finit toujours par montrer du doigt ceux à qui elle s’adresse ». Autre tare du principe de prévention : il est instrumentalisé au service « d’enjeux commerciaux considérables », affirment les auteurs. « L’argument sanitaire est au cœur du discours publicitaire de l’industrie agroalimentaire », constatent-ils : produits allégés et autres alicaments plongent le consommateur au cœur d’une « cacophonie diététique » qui profite à la grande distribution bien avant de profiter à la santé du citoyen. Appuyée sur une foule d’exemples tirés des luttes contre le sida, le tabagisme ou encore l’obésité, l’argumentation critique également la nature intrinsèquement expansionniste de la prévention. « Le nombre de facteurs de risque potentiels croît avec notre capacité à traiter des informations chiffrées, capacité qui s’est considérablement développée ces dernières années grâce aux progrès de l’informatique », constatent Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti. « D’où une inflation des facteurs de risque : on en compte aujourd’hui plusieurs centaines pour les seuls troubles cardiovasculaires. »
 
La lumière au bout du tunnel
Mais heureusement, tout n’est pas perdu au royaume de la prévention. Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti émettent en effet des propositions pour mener « des politiques plus légitimes et plus efficaces », au premier rang desquelles la construction d’une éthique de la prévention. « Si la santé publique n’explicite pas les principes moraux qui fondent sa démarche, comment pourrait-elle détecter et résoudre les conflits de valeurs que déclenchent ses interventions ? », demandent-ils. Aux professionnels de définir et de prioriser ces principes moraux, donc, de manière à rendre leur action plus acceptable. Autre nécessité, d’après les auteurs : mieux comprendre les conduites à risque, notamment en étudiant les raisons qui poussent les individus à ne pas respecter les messages de prévention. Car contrairement à ce que peuvent penser les tenants de l’homo medicus, les conduites à risque sont souvent rationnelles : elles visent simplement à satisfaire d’autres besoins que celui d’allonger son espérance de vie. Voilà qui suppose d’apporter de nouvelles compétences à la prévention... qui ne sont pas forcément médicales : les auteurs en appellent en effet à « démédicaliser la prévention ». Voilà qui risque de ne pas très bien passer auprès de la profession...

Ne pas rester en backstage

Les médecins n’ont pas à porter seuls la prévention ni à en revendiquer seuls la compétence. Heureusement pour nous et nos patients…

Pour autant, il ne s’agit pas de rester en backstage et de regarder défiler sur le podium d’autres acteurs de soins. Le but n’est pas de briller sous les spotlights mais de faire partie de l’équipe à tous les niveaux : créer, confectionner, porter et valoriser les ouvrages sur mesure d’une prévention haute couture et surtout high-tech !
La transformation de la médecine par les outils numériques est en cours et ne concernera pas que le curatif. Pas impossible même que la prévention puisse retrouver de sa superbe. Ne loupons pas cette nouvelle tendance !

Le magazine What’s Up Doc est édité par l’agence Planète Med.